Gebärmutterhalskrebs - Zervixkarzinom

Der Gebärmutterhalskrebs ist in der Schweiz dank flächendeckender Früherkennung selten geworden. In der Schweiz erkranken pro Jahr etwa 250 Frauen neu an Gebärmutterhalskrebs, etwa 75 Frauen sterben in den Folgen der Erkrankung. Verursacht wird der Gebärmutterhalskrebs fast immer durch humane Papillomaviren (HPV), eine erbliche Ursache existiert praktisch nicht. Die Impfung gegen HPV könnte in Ergänzung zur Früherkennung die Rate an Neuerkrankungen weiter senken, allerdings liegt die Impfbeteiligung der Zielgruppe (Mädchen und Jungs bis maximal zum 26. Lebensjahr) unter 50%, sodass sich dies nur zögerlich auswirken wird.

 

Die Krebsvorstufe zum Zervixkarzinom wird dagegen sehr häufig festgestellt und durch eine sogenannte Konisation meist erfolgreich und nachhaltig behandelt. Betroffene mit Zervixkarzinom sind entweder bei der Früherkennung nicht rechtzeitig erkannt worden oder sie haben die Früherkennung nicht wahrgenommen. Die meisten Frauen mit Zervixkarzinom sind zwischen 45 und 65 Jahre alt, es gibt auch jüngere Frauen mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung, bei der die Diagnose problematisch wird. Allgemein ist die Prognose gut, wegen der Seltenheit der Diagnose ist es allerdings schwierig Ärzte zu finden, die über ausreichend Erfahrung in der Behandlung verfügen. Das Zervixkarzinom macht sich meist durch irreguläre Blutungen bemerkbar.

 

Therapie des Zervixkarzinoms

Allgemein gilt in den früheren Stadien, dass eine Strahlentherapie und eine Operation hinsichtlich der Prognose gleichwertig sind. Beide Therapien haben jedoch nicht selten Langzeiteffekte, die bei der Strahlentherapie ausgeprägter sind als bei der Operation. Insofern wird in der Schweiz in den Frühstadien bevorzugt operiert. In fortgeschrittenen Stadien wird dagegen eher primär die Strahlentherapie, meist in Kombination mit einer Chemotherapie, durchgeführt.

 

Operationstechniken

Revolutionär war vor über 100 Jahren die Einführung der radikalen Gebärmutterentfernung durch Herrn Prof. Wertheim in Wien, als der Gebärmutterhalskrebs noch der mit Abstand häufigste Krebs der Frau war, weswegen sich der Begriff Wertheim-Operation eingeprägt hat. Die eigentliche Wertheimsche Operation wird aber seit Jahrzehnten nicht mehr durchgeführt und wurde von vielen Experten deutlich verbessert, sodass heute leider eine Begriffsvielfalt der Operationstechniken besteht. Das Ziel der Operation ist die Entfernung des Gebärmutterhalses mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand in alle Richtungen, die Lymphwege dabei zu untersuchen und dabei möglichst keine angrenzenden Strukturen wie z. B. Nerven zu verletzen. In ganz frühen Stadien kann eine Konisation ausreichend sein, wie bei der Krebsvorstufe. Bei bestehendem Kinderwunsch kann in frühen Stadien lediglich der Gebärmutterhals mit dem angrenzenden Gewebe der Vagina und dem Halteapparat der Gebärmutter (Parametrien) entfernt werden, die sogenannte Trachelektomie. Bei abgeschlossener Familienplanung wird praktisch immer die Gebärmutter entfernt, meist zusammen mit den Parametrien und dem angrenzenden oberen Abschnitt der Vagina. Die Eierstöcke müssen nicht zwangsläufig entfernt werden. Die Nerven werden hierbei möglichst geschont, es kann aber dennoch dazu kommen, dass Frauen nach der Operation kein Gefühl mehr für die Blase haben und entweder inkontinent sind oder sich selbst katheterisieren müssen. Die Lymphknoten müssen heute nicht mehr zwangsläufig radikal entfernt werden, wenn Wächterlymphknoten gefunden werden können, dann kann eine radikale Entfernung ausbleiben. Sind die Lymphknoten jedoch befallen, dann sollte eine Bestrahlung folgen und die Gebärmutter wird sogar belassen. Das Vorgehen ist in jedem Einzelfall recht komplex und muss genauestens mit der Patientin besprochen werden.

 

Strahlentherapie – Radiochemotherapie

In fortgeschrittenen Stadien oder wenn aus anderen Gründen keine Operation möglich, zeigt die Behandlung des Zervixkarzinoms durch eine Strahlentherapie ein sehr gutes Ansprechen. Die Wirksamkeit der Strahlentherapie kann durch eine parallel gegebene Chemotherapie verbessert werden, die geringer dosiert wird als sonst. Die Nebenwirkungen sind manchmal nicht unerheblich, während der Therapie aber auch als Spätfolgen, z. B. in Form von Durchfällen.

 

Fortgeschrittenes Zervixkarzinom

Im fortgeschrittenem Stadium wie auch bei Metastasen sind die Therapiemöglichkeiten bisher leider limitiert. Eine Systemtherapie wie eine Chemotherapie kann versucht werden. Die Erfolgsaussichten sind allerdings mässig gut. Ergänzt kann die Therapie durch Antikörper werden (Bevacizumab), was den Krankheitsverlauf hinaus zögern kann. Wenn der Tumor sich nur im kleinen Becken ausgebreitet hat, dann können sehr radikale Operationen in Betracht gezogen werden, bei der zum Teil Blase und auch Enddarm mit entfernt werden (sogenannte Exenterationen). Diese sind natürlich nachhaltig für die Lebensqualität erheblich beeinträchtigend. Sollte noch keine Bestrahlung erfolgt sein, dann kann diese eingesetzt werden, oft in Kombination mit einer unterstützenden Chemotherapie.

 

Ausblick

In der operativen Therapie hat sich in der Schweiz überwiegend die schonendere Bauchspiegelung durchgesetzt, es ist aber nicht endgültig geklärt, ob diese die gleiche Sicherheit hat wie die radikale Gebärmutterentfernung durch Bauchschnitt und aktuelle Studienergebnisse lassen hier Zweifel aufkommen. Die Wächterlymphknoten-Methode wird sich dagegen hoffentlich bald flächendeckend durchsetzen, was weniger Langzeitfolgen hat als die radikale Entfernung der Beckenlymphknoten. Für nur sehr wenige Betroffene mit Gebärmutterhalskrebs und Kinderwunsch wird die Gebärmuttertransplantation eine Option sein, wie sie in Schweden bereits mit guten Erfahrungen durchgeführt wird. In der Schweiz gibt es Entwicklungen in diese Richtung, der Bedarf ist aber sehr klein.

 

Auch wenn Antikörper gegen Gefässneubildungen (Bevacizumab) Verbesserungen im Krankheitsverlauf beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom gezeigt haben, so ist leider nicht in absehbarer Zeit mit herausragenden Neuerungen in der Therapie zu rechnen. Viel wichtiger erscheint daher die Prävention, nämlich die Erhöhung der Impfrate und die Optimierung der Früherkennung durch ein HPV-basiertes Screening.